Ситуации
В данном разделе представлены примеры ситуационных задач , используемых при первичной аккредитации выпускников
ситуация 1
Ситуация
На ФАП обратилась женщина, 56 лет.
Жалобы
На периодически возникающую головную боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами, подобные жалобы появляются во время стресса, АД в момент появления указанных симптомов 165/105 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
Эпизоды подъема артериального давления отмечает в течении последних двух лет. Принимает каптоприл в дозе 12,5 мг с положительным эффектом. АД в основном держится на уровне 130/90 мм рт. ст. Настоящее ухудшение состояния связывает со стрессом- болезнь матери.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту.
Профессия: экономист.
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, тонзиллоэктомия в возрасте 14 лет.
Наследственность: у матери –гипертоническая болезнь, у отца- сахарный диабет.
Гинекологический анамнез-менопауза с 50 лет.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Ведет малоподвижный образ жизни, любит соленья и копчености.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура 36,2°С. Рост 170 см, масса тела 92 кг. ИМТ 31,8 кг/м2. Объем талии 105 см. Кожные покровы лица умеренно гиперемированы. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 19 в 1 мин. Верхушечный толчок пальпируется по левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, площадь 2 см2. Границы относительной сердечной тупости; правая – в 4 межреберье по правому краю грудины, верхняя – по левой срединно-ключичной линии на уровне 3 ребра, левая – в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, совпадает с верхушечным толчком. I тон на верхушке умеренно ослаблен, акцент II тона во втором межреберье справа от грудины, ритм правильный, ЧСС 82 в 1 мин, АД 165/105 мм рт. ст. Пульс напряженный, ритмичный, 82 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления без особенностей.
1. Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются (выберите 5)
исследование уровня общего холестерина и его фракций
общий (клинический) анализ мочи
исследование уровня общего билирубина
общий (клинический) анализ крови
уровень глюкозы в венозной крови
уровень креатинина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
2. К необходимому для постановки диагноза инструментальному методу обследования относят
МРТ головного мозга
регистрацию ЭКГ (12 отведений)
рентгенографию органов грудной клетки
ЭГДС
УЗИ (ультразвуковое исследование) почек
3. Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективных методов обследования, больному можно поставить предварительный диагноз
ИБС. Стенокардия напряжения III ФКГБ III стадии. Неконтролируемая АГ. Ожирение III
Гипертоническая болезнь II стадии. Ожирение I степени
ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК I. Ожирение 1 ст
Гипертоническая болезнь III стадии. Неконтролируемая АГ. Ожирение II степени
4. Одним из факторов сердечно сосудистого риска у пациента с гипертонической болезнью является
занятия физической культурой 150 мин в неделю
употребление алкоголя
вирусная инфекция
дислипидемия
5. Для улучшения метаболических показателей пациентам с гипертонической болезнью рекомендуется уменьшить употребление
мяса
рыбы
свежих овощей
молочных продуктов
6. Целевое значение диастолического артериального давления при проведении антигипертензивной терапии составляет ______ мм рт. ст
60–69
70–79
90–99
80–89
7. Пациентам с гипертонической болезнью следует употреблять не более ___ г соли в сутки
5
7
10
8
8. Целевой уровень окружности талии у женщин с гипертонической болезнью составляет ____ см и меньше
88
85
80
70
9. В качестве стартовой терапии гипертонической болезни предпочтительнее комбинация
ингибитора АПФ и диуретика
блокатора кальциевых каналов и нитрата
бета-адреноблокатора и нитрата
бета-адреноблокатора и блокатора кальциевых каналов
10. При лечении гипертонической болезни из-за более высокого риска побочных эффектов опасно назначение комбинации препаратов
атенолола и фуросемида
эналаприла и лозартана
лозартана и спиронолактона
эналаприла и гидрохлоротиазида
11. Оценка факторов риска в рамках диспансерного наблюдения у пациента с гипертонической болезнью проводится не реже ____ раз(-а) в год
4
1
2
3
12. Показанием для экстренной госпитализации пациента с гипертонической болезнью является
сильная головная боль
наличие эпизодов тахикардии
возраст старше 65 лет
гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе
ситуация 2
Больной А. 44 года осматривается врачом-терапевтом участковым в поликлинике
Жалобы
На головную боль в затылочной области, ощущение пульсации в голове, жара, головокружение, снижение работоспособности
Анамнез заболевания
Головные боли при стрессовых ситуациях беспокоят в течение нескольких лет. Не придавал этому значение. Год назад при случайном, однократном измерении артериального давления были выявлены повышенные цифры, однако к врачам не обращался. В течение последнего месяца на фоне неприятностей на работе отметил усиление головных болей, появление головокружения, пошатывания при ходьбе, что заставило обратиться к врачу по месту жительства.
Анамнез жизни
рос и развивался нормально
перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический гастрит
наследственность: отец имеет артериальную гипертензию с 40 лет, перенес инфаркт миокарда в возрасте 53 лет.
вредные привычки: курит по 10-15 сигарет в день с 18-летнего возраста
двигательная активность: малоподвижный образ жизни
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 105 кг, рост 177 см, ИМТ - 33,5 кг/м2 . Кожные покровы нормальной окраски, влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Левая граница сердца определяется по 5 межреберью на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона во втором межреберье справа от грудины. ЧCC 85 ударов в минуту. АД 170/100 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.
1. Скрининговым лабораторным методом обследования, необходимым для постановки диагноза, является (выберите 2)
1) анализ мочи по Зимницкому
2) коагулограмма
3) определение уровня катехоламинов в крови
4) определение кортизола в крови
5) общий анализ мочи
6) биохимический анализ крови
2. Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является
1) электрокардиография в покое в 12 отведениях
2) рентгенография органов грудной клетки
3) ультразвуковое исследование вен нижних конечностей
4) ультразвуковое исследование органов брюшной полости
3. Какой диагноз можно поставить данному больному?
1) Гипертоническая болезнь II стадия, 2 степень, риск высокий2) Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск очень высокий
3) Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень, риск очень высокий
4) Гипертоническая болезнь II стадия, 3 степень, риск очень высокий
4. К поражению органов-мишеней, связанному с артериальной гипертензией у больного относят
1) сахарный диабет
2) гипертрофию левого желудочка
3) стеатоз печени
4) ожирение
5. У больного имеется нарушение метаболизма в виде
1) сахарного диабета
2) подагры
3) гемохроматоза
4) ожирения
6. Дополнительным инструментальным методом обследования больных артериальной гипертензией является
1) экскреторная урография
2) перфузионная сцинтиграфия миокарда
3) компьютерная томография головного мозга
4) эхокардиография
7. Тактика ведения данного больного включает коррекцию образа жизни в
1) сочетании с назначением фиксированной комбинации трех антигипертензивных препаратов
2) течение первых 6 месяцев наблюдения, с последующим назначением антигипертензивных препаратов
3) сочетании с монотерапией антигипертензивными препаратами
4) сочетании с назначением фиксированной комбинации двух антигипертензивных препаратов
8. Данному больному предпочтительнее назначить
1) лизиноприл+ бисопролол
2) лизиноприл+ирбесартан
3) амлодипин+бисопролол
4) лизиноприл+ амлодипин
9. Немедикаментозный подход к лечению данного пациента должен включать
1) бальнеологическое лечение
2) регулярные физические аэробные нагрузки
3) физиотерапевтическое лечение
4) аппаратный массаж воротникой зоны
10. Целевыми показателями при лечении данного больного является снижение артериального давления до уровня ____ мм рт.ст
1) 130-139/70-79
2) <120/80
3) <150/90
4) 120-130/70-79
11. Диета для данного пациента должна включать
1) употребление минеральной воды
2) ограничение потребления поваренной соли
3) ограничение потребления продуктов богатых животным белком
4) отказ от приема алкоголя
12. Контроль достижения и поддержания целевого уровня артериального давления следует осуществлять посредством
1) посещения врача 1 раз в неделю
2) проведения ежедневного домашнего самоконтроля артериального давления
3) проведения ежемесячного суточного мониторирования артериального давления
4) госпитализации в стационар 1 раз в 3 месяца
ситуация 3
Мужчина, 52 лет обратился к фельдшеру ФАП для осмотра в рамках первого этапа диспансеризации.
Жалобы
На периодические давящие боли за грудиной, длительностью от 2 до 5 минут, боли иррадиируют в левое плечо, сопровождаются общей слабостью. Боли возникают при нагрузках высокой интенсивности (бег по пересеченной местности), стрессовых ситуациях, исчезают в покое или при приеме нитроглицерина.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы отмечает в течение последнего года, лечился самостоятельно, по совету знакомых принимал нитроглицерин в момент приступа болей, рибоксин в течении последнего месяца, за медицинской помощью ранее не обращался.
Анамнез жизни
Рос и развивалась соответственно возрасту, служил в армии
Работает водителем
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, неосложненный перелом правой большеберцовой кости в 2003 году.
Наследственность: отец умер в возрасте 78 лет от сердечного приступа, у матери – гипертоническая болезнь
Вредные привычки: курит более 20 лет, в среднем по 15-20 сигарет в день, потребление алкоголя отрицает.
Питание нерегулярное, частые командировки, в период командировок часто употребляет в пищу фаст-фуд.
Аллергоанамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 184 см, вес 110 кг. ИМТ 32,4 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 17 в минуту. Перкуторно звук на легкими не изменен, при аускультации дыхание везикулярное, выслушиваются единичные сухие хрипы. Границы относительной тупости сердца в пределах возрастной нормы. При аускультации сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, ЧСС 84 в мин. АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, перкуторные размеры 10х9х8 см по Курлову, край мягкий, безболезненный. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Физиологические отправления без особенностей.
1. Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются (выберите 3)
1) исследование кала на скрытую кровь
2) исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов
3) исследование кала на яйца гельминтов
4) общий (клинический) анализ крови
5) уровень общего билирубина
6) исследование уровня креатинина и скорости клубочковой фильтрации
2. К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят (выберите 2)
1) ультразвуковое исследование почек
2) ЭГДС
3) регистрацию ЭКГ (12 отведений)
4) эхокардиографию
5) рентгенографию органов грудной клетки
3. Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективных методов исследования, больному можно поставить предварительный диагноз
1) ИБС: Стенокардия напряжения ФК II. Ожирение 1 степени
2) ИБС: Стенокардия напряжения ФК I. Ожирение 1 степени
3) ИБС: Стенокардия напряжения ФК III. Ожирение 3 степени
4) Инфекционный миокардит
4. Немодифицируемым фактором риска развития ИБС у данного пациента является
1) низкая физическая активность
2) курение
3) ожирение
4) мужской пол
5. Диетотерапия при стабильной ИБС включает увеличение в пище количества
1) свежих овощей и фруктов
2) жирных сортов мяса
3) быстрых углеводов
4) сладких газированных напитков
6. Для устранения болей в момент приступа стабильной стенокардии пациенту рекомендуется принять
1) нитроглицерин
2) амиодарон
3) аймалин
4) фуросемид
7. При стабильной стенокардии I ФК и ЧСС более 60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии
1) бисопролол
2) флувастатин
3) кордарон
4) хинидин
8. Для уменьшения агрегации тромбоцитов пациентам со стабильной ИБС рекомендовано назначение
1) гепарина натрия
2) ацетилсалициловой кислоты
3) надропарина кальция
4) эноксапарина натрия
9. Для снижения уровня ХсЛПН пациенту рекомендовано назначение препарата группы
1) производных нитросорбида
2) блокаторов кальциевых каналов
3) статинов
4) производных нитроглицерина
10. Целевой уровень ХсЛПН при лечении статинами составляет менее 1,4 ммоль/л и его снижение на ___ % от исходного уровня
1) 50
2) 30
3) 20
4) 10
11. Группа здоровья у данного пациента
1) II
2) IIIб
3) I
4) IIIа
12. Пациентам с ИБС рекомендована ежегодная вакцинация против
1) кори
2) дифтерии
3) гриппа
4) краснухи
ситуация 4
Ситуация
К фельдшеру на прием в общеврачебную практику обратился мужчина 48 лет.
Жалобы
На сухой приступообразный кашель, инспираторную одышку, слабость.
Анамнез заболевания
Бронхиальная астма около 10 лет (выявлена аллергия на домашнюю пыль), периодически наблюдается у пульмонолога. Лечится нерегулярно, периодически принимает серевент по 50 мкг 2 раза и 200 мкг будесонида. Обострения 4 - 6 раз в год. Последнее обострение было месяц назад. При затруднениях дыхания (1 – 2 раза в день) пользуется ингаляциями беродуала (дома) или сальбутамола. Настоящий приступ развился утром во время приготовления пищи на газовой плите. Сделал ингаляцию беродуала с помощью небулайзера с положительным эффектом. Обратился для коррекции лечения.
Анамнез жизни
- Хронический бронхит;
- курит с 18 лет по 1 пачке сигарет в день, после постановки диагноза бронхиальная астма, уменьшил количество выкуриваемых сигарет до 5 в сутки (стаж курильщика=22 п/лет);
- алкоголь употребляет умеренно;
- разведен, имеет дочь 20 лет у которой выявлен аллергический ринит;
- отец умер от инфаркта миокарда, у матери гипертоническая болезнь.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Может стоять и ходить, говорит связными предложениями. Кожа физиологической окраски, влажная. Рост 182 см, масса тела 80 кг, индекс массы тела = 24. Температура тела 36,20С. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка расширена в передне-заднем размере, перкуторно коробочный оттенок звука. Дыхание везикулярное, сухие хрипы, усиливающиеся на выдохе по всем полям. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, тахикардия 100 в минуту. Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край плотный округлый, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
1. Необходимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является
анализ крови на общий белок
общий анализ крови
общий анализ мокроты
анализ крови на трансаминазы
2. К инструментальным методам обследования, необходимым для постановки диагноза относят (выберите 2)
пикфлоуметрию
рентгенографию легких
компъютерную томографию легких
бронхоскопию
электрокардиографию
пульсоксиметрию
3. Учитывая субъективные, объективные данные, анамнез и результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования больному можно поставить диагноз
Аллергическая бронхиальная астма среднетяжелое контролируемое течение, среднетяжелое обострение
Аллергическая бронхиальная астма среднетяжелая недостаточно контролируемое течение, легкое обострение
Аллергическая бронхиальная астма легкой степени тяжести недостаточно контролируемая. Средне-тяжелое обострение. Сенсибилизация к клещам домашней пыли
Аллергическая контролируемая бронхиальная астма, обострение легкой степени тяжести. Сенсибилизация к клещам домашней пыли
4. Для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы с хронической обструктивной болезнью легких необходимо провести
анализ мокроты
рентгенографию легких
спирографию с бронхолитиком
Обоснование
бронхоскопию
5. Алгоритмом помощи данному больному является
ингаляция беродуала через небулайзер, преднизолон внутрь и госпитализация
введение внутривенно 30 мг преднизолона в 100 мл 0,9% раствора NaCl, направление на госпитализацию
внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина, направление на стационарное лечение
введение 30 мг преднизолона внутримышечно, проведение ингаляции атровентом
6. К бронхолитикам, используемым для поддерживающей терапии у больных с бронхиальной астмой относятся
пролонгированные ксантины
пролонгированные бэта 2 агонисты
пролонгированные М холинолитики
кромогликаты
7. Для базисной терапии бронхиальной астмы предпочтительно использовать
ингаляционные глюкокортикостероиды
системные глюкокортикостероиды
антилейкотриеновые препараты
теофиллин медленного высвобождения
8. Для профилактики обострений пациентам с БА вакцинацию против пневмококковой инфекции (ПИ) и гриппа проводят
в весенне-летний период вне зависимости от обострений БА
в период ремиссии основного заболевания на фоне базисной терапии БА
через неделю после обострения БА
в осенне-зимний период
9. В мокроте больного бронхиальной астмой обнаруживаются
эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена
эритроциты, тромбоциты
лейкоциты, эозинофилы
тромбоциты, кристаллы Шарко-Лейдена
10. Аллерген-специфическая иммунотерапия рекомендуется пациентам с бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести ассоциированной с
аллергическим риноконъюнктивитом
ожирением
неконтролируемой традиционной фармакотерапией
обструкцией дыхательных путей
11. Показатель спирографии ОФВ1при персистирующей бронхиальной астме средней степени тяжести составляет ________ % от должного
80-90
50-60
40-50
60 – 80
12. Профилактикой осложнений терапии ингаляционными стероидами является
отказ от курения
полоскание рта, после ингаляции
нормализация массы тела
витаминотерапия
ситуация 5
Ситуация
Фельдшера ФАП вызвали на дом к пациенту 44 лет в связи с острым заболеванием.
Жалобы
На кашель с небольшим количеством желто-зеленой мокроты, слабость, потливость, головную боль, температуру 38,20С. Кашель больше беспокоит в вечернее время.
Анамнез заболевания
Заболел остро, 4 дня назад, поднялась температура до 37,50С, появился насморк, небольшой кашель с желтоватой мокротой. Лечился самостоятельно (парацетамол, чай, капли в нос), за медицинской помощью не обращался, продолжал работать. Из сотрудников предприятия, на котором работает пациент, больше 20% находятся в состоянии временной нетрудоспособности, в основном с диагнозом ОРВИ или грипп. Вчера производил ремонтные работы на улице, сильно переохладился, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость, усилился кашель.
Анамнез жизни
Рос и развивалась соответственно возрасту.
Профессия: слесарь.
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия.
Наследственность: у матери – гипертоническая болезнь, отец умер в возрасте 62 лет от онкологического заболевания желудка.
Вредные привычки: курит до 15 сигарет в день, потребление алкоголя умеренное.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура 37,8оС. Рост 177 см, масса тела 82 кг. ИМТ 24 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Зев умеренно гиперемирован, носовое дыхание затруднено. Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. При проведении сравнительной перкуссии справа ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука. Над правым легким дыхание жесткое, справа ниже угла лопатки выслушиваются звонкие мелкопузырчатые хрипы, не уменьшающиеся после кашля. Над левым легким дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в 1 мин. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 89 в 1 мин, АД 115/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления без особенностей.
1. Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются (выберите 2)
исследование мазка из носоглотки и задней стенки глотки на грипп методом ПЦР
уровень креатинина
уровень натрийуретического пептида
общий (клинический) анализ крови
уровень глюкозы
уровень общего билирубина
2. К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят (выберите 2)
трансторакальную эхокардиографию
коронарографию
обзорную рентгенографию органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях
ЭКГ
пульсоксиметрию
3. Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективных методов обследования, больному можно поставить предварительный диагноз
Внебольничная очаговая пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого. ДН 0
Острый бронхит
Тромбоэмболия легочной артерии
Грипп
4. Шкала CURB-65 для оценки прогноза при внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов включает
возраст пациента
уровень билирубина
отягощенную по респираторным заболеваниям наследственность
уровень глюкозы
5. Основными лекарственными препаратами в лечении внебольничной пневмонии являются
муколитики
нестероидные противовоспалительные средства
антибактериальные
противокашлевые
6. Пациенту с легким течением внебольничной пневмонии, не имеющего сопутствующей патологии, факторов риска инфицирования редкими возбудителями, предпочтительнее назначение антибактериального препарата
левофлоксацин
амоксициллин
имипенем
моксифлоксацин
7. Критерием эффективности антибактериальной терапии является
снижение артериального давления
SpO2 менее 90
снижение температуры
увеличение частоты дыхания
8. Доза ампициллина для пациента с нормальной функцией почек и печени при лечении пневмонии составляет
0,5 г каждые 8 ч
2 г один раз в 8 часов
1 г один раз в 24 часа
0,5 г один раз в 12 часов
9. Пациенту с легким течением внебольничной пневмонии, получавшему антибактериальную терапию в течение последних 30 дней не менее 2-х дней подряд, предпочтительнее назначение антибактериального препарата группы
тетрациклинов
респираторных фторхинолонов
карбапенемов
цефалоспоринов I поколения
10. Респираторная поддержка показана пациенту с внебольничной пневмонией при SрO2 менее ___ %
88
93
95
92
11. Ведущей причиной смерти пациента с внебольничной пневмонией является
ТЭЛА
острая дыхательная недостаточность
острый коронарный синдром
сепсис
12. Пациенты с высоким риском развития инвазивных пневмоний вакцинируются против
пневмококковой инфекции
кори
дифтерии
коклюша
ситуация 6
На приём к врачу-терапевту участковому обратился пациент 60 лет
Жалобы
на выраженную одышку при малейшей физической нагрузке
на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты
на плохую переносимость физических нагрузок низкой интенсивности
Анамнез заболевания
Около 15 лет назад пациент впервые стал отмечать одышку при значительных физических нагрузках, которая со временем нарастала, стал ходить по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, толерантность к физическим нагрузкам снижалась, присоединился малопродуктивный кашель. Лечение не получал. В течение последней недели отметил увеличение выраженности одышки.
Анамнез жизни
пациент курит в течение 40 лет по 1 пачке сигарет в день
в течение 30 лет работал электриком и газосварщиком
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6 °С. ИМТ – 22 кг/м2. Диффузный тёплый цианоз. Грудная клетка бочкообразная, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Над лёгкими при перкуссии – коробочный звук. При аускультации – дыхание ослаблено над всей поверхностью лёгких, выслушиваются сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. ЧДД 27 в мин. Пульс 88 в мин. АД 120 и 80 мм рт.ст. SpO2 90%.
1.Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 2)
1) микробиологическое исследование мокроты
2) бактериологический анализ мазка из зева
3) клинический анализ крови
4) цитологический анализ мокроты
5) серологическое исследование крови на грибы
2. Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 3)
1) электрокардиография
2) ларингоскопия
3) рентгенография придаточных пазух носа
4) функция внешнего дыхания
5) рентгенография органов грудной клетки
6) ультразвуковое исследование плевральных полостей
3. Какой основной диагноз?
1. Хронический катаральный бронхит в фазе обострения
2. Бронхиальная астма инфекционно-зависимая, не контролируемая
3. Хроническая обструктивная болезнь лёгких 2 степени нарушения бронхиальной проходимости, эмфизематозный вариант, с выраженными симптомами, в фазе обострения
4. Хроническая обструктивная болезнь лёгких 1 степени нарушения бронхиальной проходимости, бронхитический вариант, с выраженными симптомами, в фазе обострения
4. Как осложнение основного заболевания у пациента развилась
1) дыхательная недостаточность
2) полисегментарная пневмония
3) тромбоэмболия легочной артерии
4) эмпиема плевры
5. Определение выраженности клинических симптомов у пациента возможно провести по шкалам
1) HAS-BLED, CHA2DS2-VASc
2) CURB-65, SMART-COP
3) CAT, mMRC
4) MDRD, CKD-EPI
6. Обязательным критерием диагноза ХОБЛ служит
1) участие вспомогательной дыхательной мускулатуры
2) значение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% в постбронходилатационной пробе
3) обнаружение большого числа лейкоцитов в цитологическом анализе мокроты
4) бочкообразная грудная клетка
7. Для лечения обострения заболевания необходимо назначить
1) бронходилататор через небулайзер в сочетании с коротким курсом пероральных или ингаляционных глюкокортикостероидов
2) метилксантин пролонгированного действия в сочетании с муколитиком с через небулайзер
3) антибактериальный препарат в сочетании с ингаляционным глюкокортикостероидом через небулайзер
4) антибактериальный препарат через небулайзер в сочетании с внутривенным введением метилксантина
8. После проведенного лечения у пациента купировано обострение заболевания. Для дальнейшего лечения стабильного течения заболевания необходимо назначить комбинацию
1) β2-адреномиметика короткого действия с М-холинолитиком короткого действия
2) М-холинолитика короткого действия с М-холинолитиком длительного действия
3) β2-адреномиметика короткого действия с β2-адреномиметиком длительного действия
4) β2-адреномиметика длительного действия с М-холинолитиком длительного действия
9. В план лечения пациента дополнительно необходимо включить
1) назначение иммуностимуляторов
2) электростимуляцию диафрагмы
3) назначение муколитиков на постоянной основе
4) длительную кислородотерапию и дыхательную гимнастику
10. В план лечения пациента дополнительно нужно включить
1) проведение вакцинации по графику
2) назначение антибактериальных препаратов на постоянной основе
3) назначение ингаляций оксида азота через небулайзер
4) назначение противокашлевых препаратов на постоянной основе
11. Необходимо предусмотреть вакцинацию пациента с ХОБЛ против
1) гриппа
2) коклюша
3) туберкулёза
4) кори
12. Обязательные мероприятия по изменению образа жизни должны включать
1) ежегодное стационарное лечение в рамках профилактики обострений
2) увеличение в питании продуктов животного происхождения
3) закаливающие процедуры и посещение сауны
4) отказ от курения и физическую активность
ситуация 7
Больная З., 82 лет поступила в кардиологическое отделение
Жалобы
боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином в течение 2-3 минут,
одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость,
сердцебиение
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что боли за грудиной беспокоят около 15 лет. Около 5 лет назад появились приступы сердцебиения, на снятой ЭКГ регистрировалась «аритмия», с этого же времени беспокоит одышка при бытовых физических нагрузках. Пациентка наблюдается терапевтом в районной поликлинике, при ЭхоКГ полгода назад отмечено снижение ФВ ЛЖ до 40%, постоянно принимает бисопролол, аспирин, при болях в грудной клетке пользуется нитроглицерином. Отмечает, что в течение последнего года одышка и приступы стенокардии беспокоят при ходьбе по лестнице до 1 пролета и по ровной местности менее 200 м.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально
Пенсионерка, в прошлом преподаватель вуза
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, ОРВИ
Наследственность: отец и мать больной умерли в старческом возрасте от онкологических заболеваний
Гинекологический анамнез: Б-3, Р-2, 1 медицинский аборт. С 50 лет – менопауза. Гинекологические заболевания отрицает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 160 см, вес 60 кг. Т 36,5°С. Лимфатические узлы не увеличены. Акроцианоз, цианоз губ. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется звук с коробочным оттенком. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье по передней подмышечной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 90 ударов в минуту. На верхушке выслушивается тихий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. АД - 120/80 мм рт.ст. Пульс 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 9x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет.
1.Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 2)
1) определение титра противострептококковых антител
2) общий анализ мочи
3) клинический анализ крови
4) биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины,креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
5) определение газов артериальной крови
6) определение уровня С-реактивного протеина и ревматоидного фактора
2. Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2)
1) спирометрия
2) ЭКГ в покое
3) УЗИ почек
4) ЭГДС
5) Эхо-КГ
3. Какой предполагаемый основной диагноз?
1) Основное: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий.
Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 40%, II A ст., III ФК NYHA
2) Основное: Первичная дилатационная кардиомиопатия.)
Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы
3) Основное: Хроническая ревматическая болезнь сердца: Ревматический сочетанный митральный порок сердца.
Осложнение: Трепетание предсердий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, IIА ст., IV ФК NYHA
4)Основное: ИБС: нестабильная прогрессирующая стенокардия. Фибрилляция предсердий.
Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, IIБ ст., III ФК NYHA
4. Какие изменения на ЭКГ вы наблюдаете у больной
1) острая стадия передне-распространенного инфаркта миокарда с реципрокными изменениями в задне-диафрагмальной стенке левого желудочка
2) трепетание предсердий с правильным проведением. Гипертрофия левого желудочка
3) наджелудочковая реэнтри-тахикардия. Гипертрофия правого предсердия
4) фибрилляция предсердий, нормосистолический вариант. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
5. Основой патогенетической терапии ХСН у больной являются
1) сердечные гликозиды
2) диуретики
3) ингибиторы АПФ
4) антикоагулянты
6. Для профилактики тромбоэмболических осложнений пациентке с трепетанием предсердий показаны
1) тромболитики – тканевые активаторы плазминогена
2) новые оральные антикоагулянты
3) дезагреганты – блокаторы АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов
4) непрямые антикоагулянты – антагонисты витамина К
7. Стратегия терапии нарушения ритма сердца у данной больной
1) восстановление и удержание синусового ритма
2) контроль ЧСС
3) установка кардиовертера-дефибриллятора
4) установка двухкамерного электрокардиостимулятора
8. Препараты, назначение которых наряду с бета-блокаторами показано больной для контроля ЧСС при постоянной форме трепетания предсердий
1) сердечные гликозиды (дигоксин)
2) антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон)
3) ингибитор If-каналов синусового узла (ивабрадин)
4) антагонисты ангиотензиновых рецепторов (валсартан)
9. Для оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациентки с ХСН и трепетанием предсердий используется шкала
1) EuroSCORE II
2) Фрамингемская шкала риска (АТР-III)
3) CHA2DS2-VASc
4) HEMORR2HAGES
10. Диетические рекомендации для больной включают
1) увеличение содержание полиненасыщенных жирных кислот, зелени и овощей («Средиземноморская диета»)
2) ограничение легкоусваиваемых рафинированных углеводов
3) ограничение потребления соли и жидкости
4) ограничение клетчатки из цельнозерновых продуктов, злаков и овощей
11. Наиболее вероятным механизмом появления систолического шума на митральном клапане у данной больной является
1) спонтанный отрыв хорды или одной из папиллярных мышц митрального клапана
2) относительная недостаточность митрального клапана
3) первичный инфекционный эндокардит митрального клапана
4) дегенеративный сочетанный порок митрального клапана
12. Какой препарат, обладающий пульсурежающим действием, противопоказан больной
1) верапамил
2) амиодарон
3) бисопролол
4) дигоксин
ситуация 8
К фельдшеру ФАП на прием обратилась девушка 18 лет.
Жалобы
В течение 30 минут после контакта с кошкой отмечались заложенность носа и затруднения при дыхании - тяжесть в грудной клетке, приступообразный сухой кашель.
Анамнез заболевания
Поллиноз с 10 лет на цветение сосны, наблюдается у аллерголога. Заболевание проявляется слезотечением, зудом и насморком только в сезон. Принимает лоратадин по 10 мг 1 раз в сутки во время цветения сосны (май, июнь). Эффект хороший. Затруднения при дыхании появились 3 дня назад, после контакта с кошкой. Ранее, затруднения при дыхании эпизодически возникали в течение нескольких месяцев.
Анамнез жизни
Неделю назад перенесла ОРВИ.
Других хронических заболеваний, кроме вышеописанных не отмечает
Не курит
Алкоголь не употребляет
Не замужем, учится в автодорожном колледже на 2 курсе.
Отец здоров, у матери аллергический ринит на домашнюю пыль.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожа физиологической окраски, нормальной влажности. Рост 168 см, масса тела 55 кг, ИМТ = 19,6. Температура тела 36,20С.
Носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное, единичные сухие свистящие хрипы во время форсированного выдоха. ЧДД 20 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритмичные с частотой 88 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень у края реберной дуги, безболезненная при пальпации.
Периферические отеки отсутствуют.
Физиологические отправления в норме.
1. Необходимым лабораторным методом исследования для постановки диагноза данной пациентке в амбулаторных условиях является
1) кровь на общий белок
2) кровь на трансаминазы
3) общий анализ крови
4) общий анализ мочи
5) общий анализ мокроты
2. Необходимыми инструментальными методами исследований для постановки диагноза данной пациентке в амбулаторных условиях являются (выберите 2)
1) спирометрия
2) пикфлоуметрия
3) электрокардиография
4) бронхоскопия
5) компьютерная томография легких
3. Учитывая результаты субъективного и объективного, клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования больной можно поставить предварительный диагноз: Аллергическая бронхиальная астма
1) среднетяжелая, недостаточно контролируемое течение, легкое обострение
2) среднетяжелое контролируемое течение, среднетяжелое обострение
3) легкой степени тяжести, недостаточно контролируемая, обострение легкой степени
4) легкой степени тяжести впервые выявленная. Аллергический ринит персистирующий, хорошо контролируемый
4. Дифференциальный диагноз необходимо провести с
1) гастроэзофагорефлюксной болезнью
2) хронической обструктивной болезнью легких
3) легочным фиброзом
4) заболеваниями сердца
5. Для оказания неотложной помощи при бронхоспазме рационально использовать
1) эуфиллин
2) беродуал
3) теопек
4) ипратропия бромид
6. Тест на обратимость бронхиальной обструкции обычно проводится с
1) атровентом
2) сальбутамолом
3) будесонидом
4) инталом
7. Первичная профилактика бронхиальной астмы может быть обеспечена
1) грудным вскармливанием
2) пищевыми добавками
3) приемом кетотифена
4) элиминаций аллергенов
8. Вторичная профилактика хорошо контролируемой бронхиальной астмы у данной пациентки предполагает отказ от
1) содержания животных
2) активного и пассивного курения
3) проживания в промышленных городах
4) жирной пищи
9. Для базисной терапии предпочтительно использовать
1) ксантины медленного высвобождения
2) антилейкотриеновые препараты
3) системные глюкокортикостероиды
4) ингаляционные глюкокортикостероиды
10. Для оказания неотложной помощи и планового (поддерживающего) для лечения назначается
1) аскорил экспертрорант
2) монтелукаст
3) тиатропия бромид
4) формотерол
11. Важными составляющими эффективной терапии являются обучение пациента технике проведения ингаляции и контроль над
1) факторами окружающей среды
2) водным режимом
3) питанием
4) соблюдением режима двигательной активности
12. При проведении пикфлуометрии регистрируется лучший показатель ПСВ после __ попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 сек после вдоха
1) 2
2) 5
3) 4
4) 3
ситуация 9
Больная 73-х лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на одышку и учащённое сердцебиение при небольшой физической нагрузке (ходьба на 100 метров), отеки лодыжек
Анамнез заболевания
С 37 лет отмечаются эпизоды повышения АД до 170/115 мм рт.ст.
В 65 лет перенесла инфаркт миокарда с Q зубцом, в последующем принимала ингибиторы АПФ, тромбо-АСС и кардикет
Настоящее ухудшение состояния на протяжении последних 1,5 лет, когда после повторного инфаркта миокарда без Q зубца стала отмечать появление одышки и учащённого сердцебиения при физической нагрузке; 6 месяцев тому назад к вечеру стали появляться отеки лодыжек
Анамнез жизни
Курит в течение 40 лет по 5 сигарет в сутки
С 59 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, принимает метформин 500 мг/сут
Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия в возрасте 20-и лет
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 90 кг, рост 158 см, ИМТ= 36 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 21 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 94 в мин., АД 150/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см ниже края реберной дуги. Отеки стоп. Тест 6-и минутной ходьбы: пройдено 250 метров.
1. У больной с АГ и сахарным диабетом 2 типа оценить функцию почек можно посредством (выберите 3)
1) пробы Реберга
2) расчета СКФ по формуле EPI
3) определения гиалиновых цилиндров в моче
4) анализа мочи по Зимницкому
5) определения креатинина сыворотки
6) измерения суточной протеинурии
2. Обследование пациентки должно включать (выберите 3)
1) мозговой натрий-уретический пептид
2) ультразуковое исследование сердца (ЭХО-КГ)
3) определение панкреатической эластазы в кале
4) пульсоксиметрию
5) УЗДГ сосудов нижних конечностей
6) ЭКГ
3. Причиной снижения толерантности к физической нагрузке у пациентки является
1) хроническая сердечная недостаточность
2) острая сердечная недостаточность
3) сахарный диабет II типа
4) тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)
4. Диагноз может быть сформулирован следующим образом
1) ИБС: стенокардия напряжения 3 ф.к. АГ III ст, 3 ст.. ХСН I ФК, II А стадии. Риск 2
2) ИБС: стенокардия напряжения 2 ф.к. АГ II ст, 2 ст., риск 3. Сахарный диабет 2 типа. ХБП I
3) ИБС: постинфарктный кардиосклероз. ХСН I ФК, I стадии. АГ III ст, 1 ст. Риск 4. ХБП IV
4) ИБС: постинфарктный кардиосклероз. ГБ III ст, 3 ст. Сахарный диабет 2 типа. ХСН III ФК (NYHA), II Б стадии. ХБП III Б. Риск 4
5. Для исключения хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) у больной с длительным стажем курения необходимо оценить
1) модифицированный(после пробы) индекс Тиффно
2) ОФВ1
3) ЖЕЛ
4) парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
6. Для лечения ХСН пациентке показано назначение бета-блокатора
1) атенолола
2) метопролола сукцината
3) пропранолола
4) метопролола тартрата
7. Кроме бета-адреноблокаторов пациентке показаны
1) альфа-адреноблокаторы
2) нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)
3) ингибиторы АПФ
4) глюкокортикостероиды
8. При невозможности назначения иАПФ, они могут быть заменены
1) петлевыми диуретиками
2) недигидропиридиновыми антагонистами кальция
3) дигидропиридиновыми антагонистами кальция
4) блокаторами рецепторов ангиотензина II
9. Пациентке с ХСН следует ограничивать применение
1) иАПФ
2) антагонистов альдостерона
3) блокаторов рецепторов ангиотензина II
4)НПВС
10. Модификация диеты пациентки должна включать ограничение
1) воды
2) поваренной соли
3) белков растительного происхождения
4) белков животного происхождения
11. Среди факторов сердечно-сосудистого риска у пациентки немодифицируемым является
1) возраст
2) курение
3) артериальная гипертензия
4) объём талии (ОТ) >88 см
12. Мероприятия по изменению образа жизни у данной больной должны включать
1) проживание в теплом климатическом поясе
2) проживание на высотах от 1000 до 2000 метров над уровнем моря
3) регулярные дозированные физические нагрузки
4) ограничение/исключение физических нагрузок
ситуация 10
Пациентка 65 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы на
кашель с трудноотделяемой мокротой жёлтого цвета,
повышение температуры тела до 38,2°С,
одышку при незначительной физической нагрузке,
учащённое сердцебиение, отёки ног,
озноб, общую слабость, головную боль.
Анамнез заболевания
Заболела остро после переохлаждения 2 дня назад: повысилась температура до 38,2°С, появились кашель с мокротой жёлтого цвета, озноб, общая слабость.
Одновременно отметила усиление одышки при ходьбе и в ночные часы.
С 50 лет страдает артериальной гипертонией с повышением АД до 170/110 мм рт.ст.
В 60 лет перенесла инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST c локализацией в передне-перегородочной области левого желудочка.
С 63 лет присоединились одышка при обычной физической нагрузке, отёки ног. Постоянно принимает статины и ацетилсалициловую кислоту, нерегулярно – ингибиторы АПФ, тиазидовые диуретики.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально.
Перенесённые заболевания, операции: холецистэктомия.
Наследственность и аллергоанамнез: без особенностей.
Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, температура тела – 38,2°C. Гиперстенического телосложения, рост – 158 см, масса тела – 72 кг, индекс массы тела – 28,8 кг/м2, периферические лимфоузлы не увеличены, отёчность стоп и нижней трети голеней. Дыхание поверхностное, ЧДД – 20 в минуту. При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в подлопаточных областях с обеих сторон. При аускультации в зонах притупления выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту. АД – 160/95 мм рт.ст. Пульс – 100 ударов в минуту, ритмичный. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под рёберной дуги на 3 см. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
1.Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 3)
1) общий анализ мокроты
2) клинический анализ крови
3) определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека
4) определение суммарных антител (IgM, IgG) к Treponema pallidum
5) коагулограмма
6) бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)
2. Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2)
1) ультразвуковое исследование плевральных полостей
2) пульсоксиметрия
3) рентгенография органов грудной клетки
4) спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
5) рентгенография придаточных пазух носа
6) рентгенография грудного отдела позвоночника
3. В данной клинической ситуации основным диагнозом является
1) Очаговая пневмония нижней доли левого и правого лёгкого
2) Внебольничная пневмония нижней доли левого и правого лёгкого
3) Двусторонняя нижнедолевая бронхопневмония
4) Внебольничная двусторонняя бронхопневмония
4. В данной клинической ситуации к сопутствующей патологии можно отнести
1) ИБС: постинфарктный кардиосклероз, ХСН IIА ст. I ФК. ГБ II ст., ст. 2, риск 4. Ожирение I ст.
2) ИБС: постинфарктный кардиосклероз, ХСН IIБ ст. IV ФК. ГБ II ст., ст.1, риск 3. Ожирение I ст.
3) ИБС: постинфарктный кардиосклероз, ХСН IIБ ст. III ФК. ГБ III ст., ст. 3, риск 4. Избыточная масса тела.
4) ИБС: постинфарктный кардиосклероз, ХСН I ст. II ФК. ГБ III ст., ст. 2, риск 4. Избыточная масса тела.
5. В данной клинической ситуации наблюдение и лечение пациентки следует проводить в
1) отделении общего профиля
2) отделении реанимации и интенсивной терапии
3) дневном стационаре
4) домашних условиях
6. В качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии пациентке показано внутривенное введение
1) макролида
2) ингибиторзащищённого аминопенициллина
3) аминогликозида
4) фторхинолона I поколения
7. Для лечения сопутствующей патологии данной пациентке показано назначение комбинации
1) нитратов, диуретиков, недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, теофиллина
2) ингибиторов АПФ, антикоагулянтов, альфа-адреноблокаторов, теофиллина
3) ингибиторов АПФ, нитратов, дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, антикоагулянтов
4) ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, диуретиков
8. Вторичная профилактика пневмонии включает проведение вакцинации против пневмококковой инфекции и
1) гриппа
2) гепатита В
3) туберкулёза
4) гепатита А
9. Учитывая сопутствующую патологию, пациентку следует отнести к ________ группе состояния здоровья
1) IIIа
2) IIIб
3) II
4) I
10. Целевым значением систолического артериального давления для пациентки является ______ мм рт.ст.
1) 150-159
2) 110-119
4) 120-129
4) 130-139
11. Целевым значением диастолического артериального давления для пациентки является величина менее ______ мм рт.ст.
1) 80
2) 100
3) 90
4) 110
12. Суточный объём потребляемой жидкости для данной пациентки не должен превышать ________ л
1) 2,5
2) 2
3) 3
4) 3,5
ситуация 11
Пациент 26 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы на
кашель с трудноотделяемой ржавой мокротой,
повышение температуры тела до 38,2°С,
общую слабость, головную боль.
Анамнез заболевания
Заболел остро после переохлаждения 2 дня назад: повысилась температура до 38,2°С, появились непродуктивный кашель, озноб, общая слабость.
На второй день заболевания при кашле стала отделяться мокрота с ржавым оттенком, принимал жаропонижаюшие без эффекта.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально.
Работает банковским служащим.
Перенесённые заболевания: корь, скарлатина.
Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, температура тела – 38,2°. Нормостенического телосложения, рост – 176 см, масса тела – 75 кг, индекс массы тела – 24,2 кг/м2, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Определяются гиперемия щек, более выраженная справа, herpes labialis. Дыхание поверхностное, ЧДД – 18 в минуту. При осмотре грудной клетки определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в правой подключичной области. При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в правой надключичной области, в I и II межреберье справа. При аускультации над местом притупления выслушивается крепитация. Пульс – 96 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД – 100/65 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
1. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 3)
1) определение антител классов IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)
2) клинический анализ крови
3) бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)
3) реакция Вассермана
4) общий анализ мокроты
5) коагулограмма
2. Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2)
1) пульсоксиметрия
2) рентгенография органов грудной клетки
3) спирометрия
4) рентгенография придаточных пазух носа
5) ультразвуковое исследование плевральных полостей
6) бронхоскопия
3. В данной клинической ситуации основным диагнозом является
1) Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого
2) Очаговая пневмония верхней доли правого лёгкого
3) Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония
4) Правосторонний экссудативный плеврит
4. Для оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения следует использовать шкалу CRB-65, включающую комплекс симптомов и признаков, таких как
1) температура тела > 39°C
ЧДД ≥ 20/мин
систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст.
возраст > 65 лет
2) нарушение сознания
ЧДД ≥ 20/мин
систолическое АД < 100 мм рт.ст. или диастолическое АД ≤ 70 мм рт.ст.
возраст ≥ 65 лет
3) температура тела > 38°C
ЧДД ≥ 30/мин
систолическое АД < 100 мм рт.ст. или диастолическое АД ≤ 70 мм рт.ст.
возраст > 65 лет
4) нарушение сознания
ЧДД ≥ 30/мин
систолическое АД < 90 или диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст.
возраст ≥ 65 лет
5. В качестве стартовой эмпирической терапии в амбулаторных условиях пациенту может быть назначен _______ внутрь
1) метронидазол
2) амоксициллин
3) ципрофлоксацин
4) доксициклин
6. Эффективность эмпирической терапии после начала приёма антибактериального препарата следует оценить через (в часах)
1) 12-18
2) 24-36
3) 6-10
4) 48-72
7. Главным критерием окончания антибактериальной терапии является
1) снижение температуры до субфебрильных цифр
2) стойкая нормализация температуры в течение 3 суток
3) стойкая нормализация температуры в течение 1 суток
4) исчезновение аускультативных признаков пневмонии
8. Ориентировочные сроки разрешения рентгенологических признаков пневмонии составляют (в неделях)
1) 1-2
2) 5-6
3) 7-8
4) 3-4
9. Ориентировочные сроки нетрудоспособности в данном случае составляют (в днях)
1) 20-21
2) 15-16
3) 10-11
4) 7-8
10. Диспансерное наблюдение после выздоровления в данном клиническом случае проводится в течение (в месяцах)
1) 6
2) 3
3) 2
4) 12
11. Кратность осмотра врачом-терапевтом пациента, перенесшего пневмонию, в рамках диспансерного наблюдения составляет 1 раз в ______ месяца/месяцев
1) 6
2) 2
3) 12
4) 3
12. При отсутствии патологических клинико-рентгенологических признаков в лёгких по окончании диспансерного наблюдения данный пациент переводится в ______ группу состояния здоровья
1) I
2) IIIб
3) II
4) IIIа
ситуация 12
Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
На одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке, проходящую в покое,
эпизоды удушья в ночное время суток, вынуждающие больного принять вертикальное положение,
тяжесть в правом подреберье,
отеки голеней и стоп,
слабость, повышенную утомляемость,
уменьшение объема выделяемой мочи.
Анамнез заболевания
В течение длительного времени (приблизительно с 45 лет) страдал артериальной гипертензией с повышением АД до 170/100 мм рт.ст., однако не обследовался, лечения не получал. В возрасте 60 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно консервативно. Рекомендованную при выписке из стационара терапию принимал в течение 1 месяца, затем все препараты самостоятельно отменил, мотивируя удовлетворительным самочувствием. В течение года после инфаркта миокарда больной отметил снижение цифр АД и появление одышки сначала при обычной, потом и при незначительной физической нагрузке, что ограничивало его повседневную активность. В последующем присоединились отеки нижних конечностей, обратил внимание на уменьшение количества выделяемой мочи, особенно в дневное время.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. Работал токарем.
С 16 лет курил по 1 пачке в день. После перенесенного инфаркта курить бросил.
Семейный анамнез: отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца, мать 83-х лет жива, страдает артериальной гипертензией.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост – 177 см, масса тела – 85 кг. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, акроцианоз. Температура тела – 36,4°С. Симметричные отеки стоп и голеней до средней трети. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД – 23 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком, ниже углов лопаток с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон – влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – в VI межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные, на верхушке выслушивается ритм галопа и мягкий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС – 94 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 94 удара в минуту. Живот мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Размеры печени: 15×12×9 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
1.Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 2)
1) биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
2) клинический анализ крови
3) определение титра противострептококковых антител
4) определение уровня С-реактивного протеина и ревматоидного фактора
5) общий анализ мокроты
6) общий анализ мочи
2. Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются (выберите 2)
1) экскреторная урография
2) ЭКГ в покое
3) УЗДГ глубоких вен нижних конечностей
4) бодиплетизмография
5) Эхо-КГ
3. Какой предполагаемый основной диагноз?
1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий. Сочетанное: Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелого пер-систирующего течения, обострение. Пневмосклероз. Эмфизема легких. Астматический статус 1 ст.
2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы.
3. Первичная дилатационная кардиомиопатия. Относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Легочная гипертензия. Желудочковая экстрасистолия 2 ФК по Лауну. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, IIБ ст., IV ФК NYHA. Гипостатическая очаговая пневмония в нижних долях обоих легких.
4. Хроническая обструктивная болезнь легких, бронхитический фенотип, средней степени тяжести (II cтадия), обострение. Хронический бронхит, ассоциированный с табакокурением, обострение. Хроническое легочное сердце II ФК. Дыхательная недостаточность III ст. Вторичные тракционные бронхоэктазы. Внебольничная очаговая полисегментарная пневмония в нижней доле левого легкого.
4. С целью подтверждения диагноза ХСН больному целесообразно определение следующего биохимического показателя
1) мозгового натрийуретического пептида (МНУП)
2) гликозилированного гемоглобина
3) мочевой кислоты
4) альдостерона
5. Для объективной оценки переносимости физических нагрузок, в том числе для уточнения ФК ХСН, а также для оценки эффективности проводимого лечения, больному показано проведение
1) радиоизотопной вентрикулографии в пробе с нитроглицерином
2) теста 6-минутной ходьбы
3) ортостатической пробы
4)спирометрии в пробе с бронходилататором
6. Препаратами «первой линии» в лечении больного, в клинической картине которого превалирует симптоматика ХСН, являются
1) бета-адреноблокаторы
2) непрямые антикоагулянты
3) ингибиторы АПФ
4) сердечные гликозиды
7. Диетические рекомендации для данного больного должны включать
1) увеличение содержание полиненасыщенных жирных кислот, зелени и овощей («Средиземноморская диета»)
2) ограничение легкоусваиваемых углеводов
3) ограничение потребления соли и жидкости
4)увеличение доли белков животного происхождения (красное мясо, печень
8. Комбинированная терапия ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка у данного больного наряду с ингибиторами АПФ должна включать следующие группы препаратов
1) блокаторов ангиотензиновых рецепторов, непрямых антикоагулянтов, пролонгированных нитратов
2) бета-адреномиметиков, ингаляционных глюкокортикостероидов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов
3) диуретиков, антагонистов минералокортикоидных рецепторов
4) бета-адреноблокаторов, статинов, двух препаратов с антитромбоцитарной активностью
9. В настоящее время противопоказанием к назначению бета-адреноблокаторов у данного больного является
1) артериальная гипертензия
2) полная блокада левой ножки пучка Гиса
3) фибрилляция предсердий
4) тяжелая декомпенсация ХСН
10. Учитывая тяжесть декомпенсации ХСН больному в стационаре показана дегидратационная терапия, начинать которую следует с внутривенного введения
1) тиазидоподобных диуретиков (индапамид, хлорталидон)
2) ингибиторов карбоангидразы (диакарб)
3) петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид)
4) тиазидных диуретиков (гидрохлортиазид)
11. У больного с декомпенсированной ХСН, получающего ингибитор АПФ, фуросемид и спиронолактон для мониторинга за развитием нежелательных побочных эффектов необходима динамическая оценка показателя
1) гликозилированного гемоглобина
2) частоты сердечных сокращений
3) СКФ
4) продолжительности коррегированного QT
12. При уменьшении явлений декомпенсации ХСН, но при сохраняющейся синусовой тахикардии данному пациенту со сниженной ФВ ЛЖ с целью уменьшения ЧСС противопоказано назначение
1) метопролола и бисопролола
2) верапамила и дилтиазема
3) верошпирона и эплеренона
4) эналаприла и лизиноприла
